一、引言
腰痛是全球致残年（years lived with disability, YLDs）的首要原因之一，其中以慢性非特异性下腰痛（chronic non-specific low back pain, cNSLBP）和与骶髂关节、小关节功能紊乱等相关的“结构性腰痛”最为常见。[1,2] 在中医骨伤科及手法医学体系中，“关节半脱位”“错缝”“小关节紊乱”等概念常与结构性腰痛的发生密切相关，正骨手法（包括中医正骨、脊椎手法治疗、整脊、手法松动术等）被广泛用于此类疾病的非手术干预。[3,12]
近年来，国内外大量随机对照试验和系统综述对脊柱手法治疗（spinal manipulative therapy, SMT）及中医正骨手法治疗腰痛的疗效与安全性进行了评价。部分指南和循证综述将手法治疗列为腰痛管理的推荐措施之一，但总体效应量多为“小到中等”，且研究存在较大异质性。[3,4,22] 本文拟从关节半脱位/结构性腰痛的病理与生物力学基础出发，系统梳理各类正骨手法的类型及其临床疗效证据，分析现有研究的局限，并对未来研究方向提出建议。
二、概念界定与病理生物力学基础
2.1 关节半脱位与小关节功能紊乱
在现代影像学意义上，“关节半脱位（subluxation）”多指关节面部分失配但仍保留部分接触的状态，多见于创伤性或退变性病变。临床手法医学中更常使用“关节功能障碍”“小关节紊乱”“节段不稳/失衡”等术语，强调的是关节滑动、旋转中心以及周围肌筋膜张力的细微失调，而非必然存在X线可见的解剖移位。[12–14,20]
中医骨伤科文献中，常以“错缝”“错位”“筋骨失衡”等概念描述此类微小结构异常，认为多与“筋伤不和、骨未尽复、气血运行不畅”相关，正骨手法以“筋骨并重”为原则，通过调整骨节位置与筋膜张力以恢复节段稳定。[12,14] 近年来基于循证方法的证据图谱研究表明，手法治疗在非特异性下腰痛、腰椎间盘突出症、颈椎病等中医骨伤科优势病种中具有较高的证据聚集度，提示其在“关节半脱位样”疾病中的潜在价值。[20]
2.2 结构性腰痛与相关病种
“结构性腰痛”在现代医学中并非严格术语，但临床上常指与明确组织结构改变相关的机械性腰痛，如椎间盘退变/突出伴轻度神经根刺激、小关节关节突关节病变、骶髂关节功能障碍、腰椎不稳等，但又未达到需立即手术的严重结构损害。[1,2] 目前大部分此类患者被归入“非特异性下腰痛”的管理范畴。
这些病变共同特点是：疼痛与体位、负重、运动相关；影像学可见不同程度退变或轻度错位，但影像表现与症状严重度并不完全一致；周围多裂肌、腰背筋膜等软组织常存在紧张或萎缩，节段稳定性下降。[4,5,22] 这为正骨手法通过“节段复位+ 肌筋膜调衡”发挥作用提供了生物力学基础。
三、正骨手法的类型与操作特点
综合中医骨伤、物理治疗及整脊/整骨学文献，针对关节半脱位和结构性腰痛的常用手法大致可分为以下几类。[12–14,20]
（1）高速小幅度推力手法（high-velocity low-amplitude, HVLA 推力）
其特点是在关节接近“紧张位”时给予瞬间小幅度、高速度扳动，常伴随“弹响”。中医正骨中多称“扳法、折法、反折法”，以“瞬间整复”矫正核心移位，常用于脊柱和四肢关节半脱位样病变。
（2）关节松动术（mobilization）
包括Maitland、Mulligan 等分级被动摆动、滑动和牵引；中医正骨中类似“摇法、滚法、搬法”等，强调在无痛或轻痛范围内反复小幅度活动，以改善关节囊与软组织顺应性、恢复关节生理活动度。
（3）牵引与调衡手法
通过纵向牵引、拔伸、旋扭配合，使椎体间隙增大，减轻关节面与椎间盘压力。某些基于经筋经骨理论的“脊柱调衡点穴手法”多在拔伸基础上配合点按特定棘突旁压痛点及经穴，以期同时调整骨、筋与经气。
（4）软组织松解与筋膜手法
采用滚、按、搓、拨等方式松解竖脊肌、多裂肌及胸腰筋膜，改善局部血供与肌张力，为后续关节整复“铺路”，并可降低复位操作时的不适与风险。
（5）综合流派化技术
例如国内部分正骨流派提出“君臣佐使”式正骨手法体系，以牵伸、反折等强力手法为“君”，旋转推挤为“臣”，屈伸捋顺为“佐使”，强调手法组合的系统性与分层次整复。[13,20] 这类技术在临床报道中具有良好口碑，但尚缺乏高质量随机对照试验进行标准化验证。
四、正骨/脊柱手法治疗结构性腰痛的临床证据
4.1 西方脊柱手法治疗（SMT）的随机对照证据
Rubinstein 等基于多项随机对照试验的系统综述和BMJ 2019 年发表的证据汇总指出，在慢性下腰痛成人中，SMT 相比假手法或推荐的一线治疗（如运动、教育），可带来小到中等程度的疼痛缓解和功能改善，不良反应多为一过性轻度不适。[3] 2021 年的个体患者数据Meta 分析进一步表明，SMT 的平均疗效与其他推荐疗法（如一般运动治疗）相当，但不存在明显优势。[4,22]
针对“精准复位”概念，Sørensen 等2023 年JOSPT 的系统综述与Meta 分析比较了“精准针对某一受累椎体节段的SMT”与“非特异性节段操作”，结果显示两者在疼痛和功能改善方面无显著差异。[6] 2025 年的网络Meta 分析亦提示，一般性、非特异性的SMT 方案在缓解脊柱疼痛方面并不逊于复杂的、针对性极强的操作程序，[7] 这对传统“找一个半脱位点、一扳就好”的叙事提出了循证挑战。
在机制研究方面，Gevers-Montoro 等提出，SMT 对慢性原发性下腰痛的镇痛作用可能更多依赖于中枢调制、感觉输入重新校准及多裂肌激活等机制，而非单纯“复位”局部结构。[5,15,31] 最新的机制随机对照试验显示，SMT 可降低痛觉敏化程度、改善疼痛灾难化和运动恐惧，并与多裂肌局部敏感性和肌肉激活的改变相关，但与特定影像学“复位量”并不严格对应。[5,15]
在多个非手术腰痛治疗的综合比较中，大型循证综述发现，在56 种非手术干预中，只有包括SMT 在内的少数干预证实存在小幅镇痛效应，绝大多数治疗效应有限或证据不确切。[3,22] 这提示正骨/手法治疗对结构性腰痛具有一定价值，但总体疗效水平应作理性定位。
4.2 中医正骨/推拿治疗非特异性下腰痛的研究
国内关于中医外治法治疗慢性非特异性下腰痛的文献数量逐年增加，涵盖正骨、推拿、针刺、拔罐、灸法等多种组合。近年综述性研究认为，多数小样本随机对照试验显示，正骨结合推拿/针刺在短期内可显著减轻腰痛VAS 评分、提高Oswestry 功能障碍指数（ODI）或Roland-Morris 功能量表（RMDQ）得分；与单纯理疗（如热敷、牵引等）相比，含正骨手法的综合方案在改善活动度、缩短病程方面具有一定优势。[6,12,13]
然而，上述试验普遍存在随机与盲法报告不清、样本量偏小、随访时间短、对照组干预不一致等方法学问题，导致总体证据等级有限。部分研究在经筋骨一体观指导下设计“脊柱调衡点穴+正骨”方案，强调通过点按特定棘突旁、夹脊穴和肌筋结节，配合扳法、拔伸，以矫正“筋骨三者失和”，这些研究多报告良好临床效果，但机制多停留在理论推演层面，缺乏客观指标和长期随访。[12–14,20]
4.3 骶髂关节功能障碍（SIJD）的手法治疗
骶髂关节功能障碍被认为是结构性腰臀痛的重要原因之一。Nejati 等的随机对照试验将51 例SIJD 患者分为运动治疗组、手法治疗组和运动+手法组，结果显示三组在疼痛和功能改善方面均有显著进步，且运动治疗与手法治疗疗效相当，联合方案并未表现出明显叠加效应。[8,18]
2025 年的系统综述与Meta 分析显示，肌能量技术（muscle energy technique, MET）联合运动训练在减轻骶髂关节功能障碍疼痛方面优于单纯关节松动治疗，而单纯MET 或关节松动与其他物理治疗相比并无大幅优势。[9,10,19,26] 另一项针对多种肌肉骨骼疾病的系统综述也提示，MET 对改善关节活动度和功能具有一定益处，但平均效应量有限。[11,33] 这些结果共同支持“手法 + 主动运动”而非单纯被动复位的综合管理模式。
4.4 椎间盘相关结构性腰痛
对于轻中度椎间盘突出或退变相关的结构性腰痛，正骨/SMT 在严格把握适应证的前提下，可通过降低椎间盘内压力、改善节段活动与肌肉协同，获得一定程度镇痛和功能改善，部分患者可避免或推迟手术。[3,13,27] 中医相关综述指出，中医正骨手法结合牵引、针灸、中药内外治在缓解症状和改善影像学指标方面具有一定优势，但高质量RCT 数量仍不足，对长期复发率和安全性的证据尚需加强。[13,27]
五、关节半脱位相关常见病种的手法疗效评价
综合现有文献，围绕“半脱位/结构性腰痛”可重点关注以下几类病种的手法疗效证据。
（1）腰椎小关节关节突关节紊乱
多数研究将其归入非特异性下腰痛范畴，未单独设立病种。手法治疗可以通过改善节段活动度、减轻对关节囊与小关节软骨的压力，从而缓解疼痛。[4,22,31] 现有系统综述普遍认为，此类患者是SMT 的潜在获益人群，但缺乏依据明确关节突关节紊乱诊断标准进行分层分析的高质量随机对照试验。
（2）骶髂关节功能障碍
手法复位（包括扳法、MET、松动术）结合腰盆稳定性训练，可在短期内明显减轻腰臀痛和提高功能，但最佳手法类型、频次及与运动的组合“剂量”尚未统一。[8–11,19,26] 临床实践中，多采用手法治疗启动期镇痛与对齐，再通过核心稳定训练和姿势再教育维持疗效。
（3）椎间盘相关性结构性腰痛
针对轻中度椎间盘突出患者，手法治疗可在一定程度上改善神经根刺激和机械性疼痛，但操作需严格规避绝对禁忌证（如马尾综合征、明显进行性神经功能缺失等）。[3,13,27] 目前证据支持手法治疗作为综合康复中的一个模块，而非替代手术或药物的“单一特效疗法”。
六、疗效评估指标与作用机制探索
6.1 临床疗效指标
现有研究常采用以下指标评价正骨/SMT 对结构性腰痛的疗效：[4,8,12,22]
① 疼痛：视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）或数字评分（NRS）；
② 功能障碍：Oswestry 功能障碍指数（ODI）、Roland-Morris 功能量表（RMDQ）；
③ 生活质量：SF-36、EQ-5D 等；
④ 运动相关心理因素：运动恐惧（Tampa scale）、疼痛灾难化、自我效能等；
⑤ 物理指标：腰椎前屈/后伸活动度、触诊压痛阈值等。
少数研究结合超声或MRI 评估多裂肌横截面积与脂肪浸润，发现手法+运动干预可改善多裂肌形态学指标，支持“稳定腰椎、重建局部控制”的假说。[5,22,31] 然而，这类研究样本量有限，尚不足以建立“影像学或肌电学改善”与“临床疗效”之间的稳定量化关系。
6.2 作用机制假说
机制研究多从以下几个层面探索正骨/SMT 对结构性腰痛的作用机制：[5,10,15,17,31]
① 神经生理调制：SMT 可短期提高痛阈、减轻机械性痛觉过敏，可能通过脊髓背角抑制、下行疼痛调制通路激活等实现；
② 生物力学调整：改善节段关节面受力、松解高张肌群、增强稳定肌功能，从而降低局部组织应力；
③ 中枢重构与心理社会因素：通过改变患者对病情的认知、减少运动恐惧与灾难化，促进积极运动和行为改变，部分研究提示对预后期望本身也与疗效密切相关；
④ 中医“经筋-经骨”一体化调节：中医理论认为点按经筋结聚处并行正骨，可调整筋骨张弛与经气运行，以达“筋柔骨正、气血调顺”，但这一理论仍缺乏现代生物标志物的直接对应。
目前尚缺乏将上述多层机制整合到统一模型，并与“半脱位量化指标”直接对应的高质量研究。对于“结构性腰痛”这类兼具生物、心理与社会属性的慢性疼痛问题，单纯用“复位程度”解释疗效显然过于简化。
七、现有研究局限与未来展望
综合国内外证据，可以做出几个相对谨慎、但对临床实践具有指导意义的判断。
第一，疗效肯定但有限。对关节半脱位/结构性腰痛，正骨/SMT 确实具有一定镇痛和改善功能的作用，尤其在短期随访内（4–12 周）；但其平均效应量多为小到中等，与运动、教育等综合干预相比并无“碾压式优势”，不支持将其神化为“单一特效疗法”。[3,4,22,31]
第二，“精准复位”概念需理性看待。现有系统综述并未证实“严格针对某一影像或触诊确定的节段进行手法”优于非特异性SMT，[6,7,23,30] 这提示临床上更应关注整体功能改善与患者参与，而非过度追求影像或触诊上的“某一点是否完全复位”。结构“复位”可能只是多机制综合作用中的一个环节。
第三，中医正骨研究亟需提高循证质量。当前研究多存在样本量小、随机与盲法不足、结局指标选择不一致等问题；手法操作往往以“某某流派经验”表述，缺乏可复制的标准化描述，限制了推广与国际交流。[12–14,20] 未来有必要在保留中医特色的前提下，引入操作流程标准化、治疗剂量量化等现代研究方法。
第四，综合治疗模式更符合临床实际。多项研究与指南建议，“手法 + 运动训练 + 教育/心理干预”的综合方案，在缓解疼痛的同时更能改善功能、降低复发。[8–10,19,22] 对于骶髂关节、小关节等“半脱位样”病变，MET、核心稳定训练、姿势与负重模式的再教育尤为关键。
第五，未来研究可重点聚焦以下方向：[5,10,12–14,20]
① 明确“结构性腰痛”或“关节半脱位相关腰痛”的诊断标准与分型，减少研究人群异质性；
② 建立正骨手法的“剂量-反应”研究框架（包括力量、频次、节段数、是否联合软组织/针刺等）；
③ 引入客观指标（肌电、超声、多裂肌影像、三维运动分析等）及长期随访（≥1 年），评估复发率、成本效果与安全性；
④ 探索将传统“筋骨并重、君臣佐使”手法思想与现代康复分期（急性-亚急性-慢性）及分层管理策略结合，构建更符合真实世界的分层、分期治疗路径。
八、小结
总体而言，基于各类正骨手法针对关节半脱位/结构性腰痛的治疗，在短期镇痛与功能改善方面有一定循证支持，其机制涉及结构调整、神经调制与心理社会因素的综合作用。与其强调“是否真正复位某一节段”，不如将正骨手法视为一种以手法为核心、以患者教育和主动运动为支撑的综合管理策略中的关键环节。未来需要更高质量、标准化的临床与机制研究，来澄清不同手法类型、不同病种及不同分期患者的最佳适应证和治疗路径。
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